| 個人情報 |
| * 姓 |
例：Yamada |
| * 名 |
例：Toshiko |
| * 生年月日 |
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| * 性別 |
男性 女性 |
| * 国籍 |
例（日本国籍の場合）：Japanese |
| *母国語 |
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| *スポーツ、趣味、その他興味あること |
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| *保護者名 |
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| * 出生国 |
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* 自宅の住所
（号・番地・丁目等） |
例：3-5-1-101 Sendagaya |
| 区・町・村 |
例：Shibuya-ku |
| 都道府県 |
例：Tokyo |
| 郵便番号 〒 |
例：151-0051 |
| 国名 |
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| 電話番号（自宅) |
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| 電話番号（職場) |
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| ファクシミリ |
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| *Eメールアドレス |
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| コース詳細情報 |
| コース名 |
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| コース開始日 |
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| コース終了日 |
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英語力に関する質問
英語力（自己評価） |
全く自信のない方はそのままで、少しでも会話が出来る方はそれ以降のレベルを選択されてください。 |
| 宿泊先（アダルトコース） |
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宿泊先
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エグゼクティブホームステイ ホームステイ 大学寮 大学アパート |
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宿泊先は希望しません |
宿泊先を希望されない方は、エジンバラでの滞在先の住所をご記入ください。
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到着日
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| 出発日 |
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エジンバラ空港から滞在先への送迎を希望する |
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滞在先からエジンバラ空港への送迎を希望する |
| 宿泊先（ヤングラーナーズコース） |
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宿泊先
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ホームステイ 大学寮 Strathallan |
到着日
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| 出発日 |
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エジンバラ空港から滞在先への送迎を希望する |
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滞在先からエジンバラ空港への送迎を希望する |
| 健康状態 |
教職員が注意しなければならない病気、食事やアレルギーがありましたらご記入ください。。
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留学中に必要な治療の詳細をご記入もください。
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ヤングラーナーズの方のみご記入ください。
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既往症： 水疱瘡 麻疹 風疹 おたふく風邪 |
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喘息はありますか？ |
| 保護者の承認（ヤングランナーズ） |
| 日中 |
"14歳未満の子供は必ず保護者監督のもとにいなければなりません。
14歳以上の学生は３人以上のグループで保護者の監督なしで買い物に行く機会があります。また２時間以内の外出や観光もできます。
保護者の監督なしで外出するときは、外出前と後に署名しなければなりません。"
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了承しました。 |
| 夕方 |
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子供が22時まで保護者の監督なしに外出することを許可します。 |
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保護者の監督なしでの夜間の外出は許可しません。 |
| スポーツ |
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水泳 サイクリング |
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| 特記事項 |
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緊急事態において、エジンバラ・スクール・オブ・イングリッシュの責任者が手術等の医療行為について承諾することを許可します。 |
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| 緊急連絡先 |
| 緊急連絡先（大文字でご記入ください） |
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| 電話番号（自宅） |
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| 電話番号（職場） |
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| 承認 |
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エジンバラ・スクール・オブ・イングリッシュの入学条件を確認しました。 |
規約の確認
同意する 同意しない |
